Approche thérapeutique du Psoriasis « ça bouge toujours »
Le psoriasis est une des maladies inflammatoires de la peau qui a le plus bénéficié des progrès thérapeutiques. Elle touche environ 4 % de la population générale.
Le choix du type de traitement le plus approprié varie selon la forme et le degré de sévérité de la maladie, la taille et l’étendue des plaques, la réponse du patient à un traitement donné et ses préférences.
La société suisse de dermatologie a émis des recommandations officielles concernant le traitement de la maladie. Lorsque votre dermatologue vous examine, il calcule le score du psoriasis (PASI). Ce score est fondamental puis qu’il permet d’être le plus objectif pour calculer l’étendue de la maladie. On estime qu’un score PASI de moins de 10 signifie que votre psoriasis est plutôt modeste, on privilégiera alors des traitements locaux (topiques). Si le score PASI dépasse le seuil de 10, c’est que votre psoriasis est considéré comme modéré à sévère. D’autres approches thérapeutiques peuvent alors être discutées.
Le dermatologue peut changer la dose du traitement d’un patient, combiner un type de traitement à un autre ou changer de traitement pour en trouver un qui fonctionne mieux pour le patient.
1-Traitements locaux
Les traitements topiques, tels que les crèmes et les onguents, sont généralement recommandés en premier, surtout pour les personnes atteintes d’une forme légère de psoriasis (PASI < 10). L’objectif principal de ce type de traitement est de ralentir et de réguler le renouvellement des cellules de la peau, de réduire l’inflammation. Parmi les traitements topiques on retrouve surtout les corticostéroïdes topiques et les dérivés de la vitamine D3 qui existent actuellement le plus souvent sous formes combinées.
Le dermatologue peut recommander une combinaison des traitements locaux ou les associer à une thérapie par voie orale ou à une photothérapie.
2- La photothérapie
La lumière naturelle et la lumière artificielle ultraviolette (UV) sont toutes deux utilisées dans le traitement du psoriasis. Une des formes de photothérapie, la photothérapie UVB à bande étroite (TL01), émet une courte longueur d’onde (311nm) de lumière UV qui pénètre dans l’épiderme, la couche externe de la peau. Cette lumière diffère de celle qui est émise par les lampes de bronzage et les recherches indiquent qu’elle n’accroît pas ou en tout cas beaucoup moins le risque de cancers cutanés.
La photothérapie reste une excellente approche dans les psoriasis modéré à sévère et en particulier contre une forme particulière de psoriasis : le psoriasis en gouttes (qui fait souvent suite à un épisode infectieux type angine).
Elle nécessite de se déplacer au cabinet 2-3x/semaine. Les séances sont courtes (quelques minutes) et le nombre de séances nécessaires pour traiter le psoriasis est autour de 15 séances.
3- Médicaments administrés par voie orale (ou sous-cutanée)
Un certain nombre de médicaments administrés par voie orale peuvent aider à contrôler le psoriasis. Ils sont généralement réservés au traitement des formes plus sévères ou présentant des symptômes répandus sur une grande étendue du corps.
Ces médicaments sont notamment le méthotrexate, la cyclosporine, l’acitrétine, diméthylfumarate et l’aprémilast.
Ces médicaments sont connus de longues dates. Ils nécessitent pour la plupart des suivis réguliers coordonnés avec le médecin traitant (par exemple : suivi hépatique pour le méthotrexate, suivi rénal et de la tension artérielle pour la cyclosporine, suivi des lipides sanguins pour l’acitrétine).
4- Les agents biologiques (biothérapie)
Les agents biologiques sont des traitements novateurs administrés par injections sous cutanées. Ce sont de grosses molécules qui bloquent les voies inflammatoires. Ces traitements sont souvent extrêmement efficaces. Ils sont coûteux et réservés aux formes sévères (PASI >10) n’ayant pas répondu à la photothérapie ou/et un autre traitement systémique.
C’est après une demande détaillée auprès de votre assurance et de l’aval du médecin conseil que ce type de traitement peut être initié.
Ces traitements pouvant potentiellement baisser votre immunité, un bilan sanguin détaillé devra être effectué par le dermatologue afin d’exclure une infection latente ou dormante (par exemple tuberculose).
Les agents biologiques approuvés pour le traitement du psoriasis en Suisse sont notamment l’étanercept et les anticorps monoclonaux adalimumab, infliximab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, risankinumab, guselkinumab, tildrakizumab. De multiples facteurs interviennent dans le choix de l’un ou l’autre de ces médicaments. Le dermatologue vous guidera dans ces choix.
De nos jours grâce aux traitements biologiques de nombreux patients voient le psoriasis totalement disparaître de la surface de leur peau. Ils retrouvent une peau normale. On insiste à bien leur expliquer que l’interruption du traitement entraine le plus souvent un retour progressif de la maladie après quelques mois. Il s’agit donc souvent d’un traitement au long cours.
Le défi, à la fois pour le dermatologue et pour le patient, est de trouver ce qui fonctionne de la façon la plus efficace. Souvent, le médecin peut choisir de combiner deux ou plusieurs traitements pour obtenir le meilleur résultat. Le psoriasis reste cependant une maladie chronique. Même si les nouveaux traitements à disposition sont très efficaces, lorsque l’on les arrête, la maladie revient. Il convient donc de discuter au cas par cas avec les patients de la meilleure stratégie à avoir.