SKINPULSE
Allergies cutanées

Conseils pratiques pour les mains sèches et irritées
(Eczéma irritatif des mains)

• Le lavage des mains
Il peut presque toujours se faire avec de l’eau seule. Utilisez de l’eau tiède et un savon surgras. Rincez-le le soigneusement. Alors que la peau est encore humide, appliquez la crème neutre qui vous a été prescrite.

• Le travail dans l’eau (vaisselle, lessive, ménage)
Utilisez des gants (gants caoutchouc ou polyvinyle avec des gants de coton à l’intérieur). Ne les gardez pas plus de 30 minutes de suite. Si de l’eau s’infiltre à l’intérieur changer les immédiatement. Ayez à votre disposition plusieurs paires de réserve.

• Autres travaux avec des produits irritants nécessitant les mêmes précautions
Produits de nettoyage des sols, vitres, meubles, métaux, voitures, solvants, benzine, térébenthine, teintures et lotions pour les cheveux, cuisine (ne pas peler ou presser les oranges, citrons à mains nues) mêmes précautions pour les tomates, pommes de terre, ail.

• Portez des gants de cuir ou de tissus épais
Lors de travaux « à sec » par exemple au jardin : 
Salissez vos gants, pas vos mains !
Lavez vos gants lorsqu’ils sont sales

• Autres recommandations
Par temps froid portez des gants.
Ne portez pas de bague ou d’anneau en touchant des produits irritants tels que  eau, savon, détergents, etc.

• Durée
La résistance de la peau est diminuée pendant encore plusieurs mois après la guérison de l’eczéma; continuez donc à suivre ces instructions durant un minimum de 4 mois après la guérison. Il n’y a pas de traitement magique et rapide de l’eczéma des mains. Votre peau doit récupérer après avoir été irritée.

Les tests épicutanés (Patch test – l’outil du dermato-allergologue)

A) Définition et buts

Le test épicutané (« patch test ») est une méthode de diagnostic essentielle en dermato-allergologie qui consiste à appliquer sur un tégument intact, divers allergènes de manière occlusive.

Le but est double
Tenter de reproduire à l’aide d’un ou de plusieurs allergènes sur un territoire limité, un « eczéma en miniature » et par la même occasion essayer de cerner la responsabilité potentielle de ces allergènes dans la survenue antérieure chez le patient d’un eczéma de contact allergique, (réaction de type IV selon GELL et COOMBS), soit dans un passé lointain (pertinence ancienne) soit dans un passé tout proche (pertinence actuelle).

Par conséquent, le but n’est absolument pas d’assurer une approche diagnostique du problème de la dermatite d’irritation, de telle sorte que la méthode des tests épicutanés doit éviter, en principe, l’application de produits irritants. Bien au contraire, la mission poursuivie par le dermatologiste est de dégager l’existence éventuelle d’une sensibilisation allergique de contact chez un patient atteint d’eczéma.

B) La méthodologie des tests épicutanés

L’uniformisation de la méthodologie des tests épicutanés ne s’est réalisée que lentement au cours des cinquante dernières années et n’est pas complète à l’heure actuelle.

Les différents aspects de cette uniformisation sont évoqués dans les paragraphes qui suivent.

Choix du site d’application des tests épicutanés

Le choix du meilleur site d’application des tests épicutanés résulte des travaux classiques de Magnusson. Il s’agit de la région para-vertébrale dorsale haute qui offre des qualités de surface plane et d’adhérence assurant une bonne reproductibilité des tests.

Quelques points de détail

Les tests sont appliqués de part et d’autre de la colonne vertébrale à au moins 5 cm de part et d’autre de la ligne médiane. Ils ne sont pas posés dans la partie du dos proche de la nuque pour des motifs d’inconfort et de moindre adhérence qui entraîneraient un risque de détachement du matériel de test et aussi l’irritation fréquente du tégument. La région qui recouvre les omoplates est favorable. Si les tests sont plus nombreux, les régions situées plus bas conviennent également.

Ces sites d’application sont choisis uniformément à travers le monde. Ils ne sont pas exclusifs. En cas de nécessité, d’autres sites pourraient être utilisés :
la face interne de la cuisse, la face d’extension du bras, la face de flexion de l’avant-bras. Ce choix pourrait être dicté en cas de pilosité extrême du dos.

D’autre part, il serait parfois intéressant de pratiquer un test épicutané sur un territoire voisin de l’endroit où l’eczéma de contact allergique s’est développé. En effet, il peut arriver qu’un test donne une réponse faussement négative lorsqu’il est réalisé à trop grande distance du siège initial de l’eczéma, alors qu’un test réalisé à proximité immédiate donne une réponse positive.

Pour tenter d’expliquer pareille discordance, on a recours à la notion de mémoire locale ou de mémoire régionale du tégument. On fait appel qu’exceptionnellement à cette variante lorsque les tests appliqués dans la région dorsale sont négatifs et que cette négativité semble en nette discordance avec la clinique.

En cas d’eczéma des paupières, on ne recourt plus au test palpébral, en raison de l’inconfort qu’il procure au patient.

État de la peau conditionnant l’application des tests épicutanés

La peau du dos sur laquelle sont réalisés les tests épicutanés doit être intacte, c’est-à-dire dépourvue de toute dermatose : acné, folliculites, psoriasis, eczémas de toute nature, dermatite d’irritation, pityriasis versicolor, pityriasis rosé de Gibert.

L’eczéma, en particulier, est à rejeter (status eczematicus) car il entraînerait de fausses réactions. En cas de pilosité excessive, un rasage préalable sera effectué, idéalement 24 à 48 heures avant l’application des tests (afin d’éviter toute irritation résiduelle liée au rasage).

Il faut veiller à ne pas procéder à l’application des tests sur des tumeurs cutanées bénignes, comme les nævi proéminents ou les verrues séborrhéiques par exemple. Un examen dermatoscopique des nævi dorsaux peut être effectué comme dépistage. La peau ne doit subir aucune préparation préalable à l’application des tests. A noter que le dégraissage à l’éther n’est plus d’actualité.

Grossesse et test épicutané

Il n’y a aucune raison scientifique qui justifie la non-réalisation de tests épicutanés chez la femme enceinte. Néanmoins, comme il s’agit d’une méthode diagnostique impliquant la pénétration percutanée d’allergènes divers, une décision unanime a été prise au sein de groupes internationaux de surseoir à la réalisation des tests jusqu’après l’accouchement ou la fin de la période de lactation.

Cette décision, basée sur l’atteinte à l’intégrité de l’individu, a surtout pour but d’éviter tout litige, en particulier en cas d’expertise.

Prise de médicaments par voie générale et tests épicutanés

L’application des tests épicutanés n’est pas compatible avec la prise de divers types de médicaments :

• Les corticostéroïdes à hautes doses
Des travaux anciens ont permis de préciser que la prise de corticostéroïdes à une dose égale ou supérieure à 20 mg de prédnisolone/jour entraîne la possibilité de faux négatifs. Une dose inférieure à cette posologie est compatible avec la réalisation des tests mais les résultats sont à interpréter avec prudence.

• Les autres immunosuppresseurs
Il n’est pas indiqué de pratiquer les tests épicutanés chez les patients sous azathropine, ciclosporine, méthotrexate, mofetil mycophénolate, tacrolimus. Sous ciclosporine (à posologie de 3 mg/kg/jour), on peut obtenir des tests épicutanés positifs atténués, mais il n’est pas exclu de penser qu’il existe un certain nombre de faux négatifs.

• Les antihistaminiques
À l’opposé, la prise d’antihistaminiques, y compris les plus récents comme la cétirizine, le chlorhydrate de fexoténadine, la mizolastine et la loratadine ne pose aucun problème pour la réalisation des tests épicutanés et ne doit pas être interrompue.

Application de médicaments par voie topique et tests épicutanés

Il n’est pas indiqué de pratiquer les tests épicutanés sur les territoires qui ont été traités par des corticostéroïdes topiques durant la semaine qui précède leur application.

Il est sage de respecter une période de sevrage en corticostéroïdes topiques d’une semaine avant la pose des tests.

Il en sera de même avec les nouveaux immunosuppresseurs topiques, comme le tacrolimus et l’ascomycine (SDZ ASM 981) lorsqu’ils seront introduits sur le marché.

Radiations ultraviolette et tests épicutanés

Toute thérapeutique par les U.V., quelles que soient ses modalités, crée un état d’anergie qui impose le report de l’application des tests (2 mois).

Il en est de même pour une irradiation solaire intense.

Matériel de tests

Les matériels de tests épicutanés, fabriqués par des firmes spécialisées, sont variés. Ils sont employés concurremment dans les cliniques dermatologiques, sans qu’une standardisation obligatoire ne se soit imposée.

Les qualités requises pour un matériel de tests déterminé sont les suivantes :

  • inertie sur le plan allergénique
  • absence d’irritabilité du tégument par le matériel de tests épicutanés
  • bonne adhérence au tégument pendant les 48 heures d’application
  • surface de taille raisonnable pour éviter tout inconfort au patient et pour permettre la réalisation simultanée d’un nombre élevé de tests épicutanés

Pendant longtemps, les matériels de tests comportaient les trois (3) constituants suivants :

  • la pastille qui sert de support à la substance à tester
  • la rondelle isolante
  • le sparadrap adhésif

Allergène: concentration, véhicule, conservation

Chaque substance est testée à une concentration précise, qui a été codifiée par l’expérience et dans un véhicule approprié.

De Groot (4) a rassemblé des informations relatives à 3’700 allergènes (concentrations et véhicules recommandés).

Les allergènes les plus classiques sont rassemblés dans des séries de tests : la série standard, conservateurs et diverses séries spéciales.

Ces allergènes sont préparés par des firmes spécialisées.

Mode d’application des tests épicutanés

Les bandelettes de tests (Finn Chamber, Patch Test IQ) sont appliquées verticalement sur le dos, en rangées parallèles. En ce qui concerne l’ordre d’application des tests de la batterie standard, il est bien codifié à l’heure actuelle.

Les modalités anciennes d’application des tests épicutanés ne sont plus en usage de nos jours. Parmi ces modalités anciennes, visant à assurer une meilleure pénétration des allergènes, signalons le ponçage du site à tester avec du papier de verre, l’abrasion de la couche cornée à l’aide d’un scalpel, la scarification vraie formant un quadrillage plus ou moins serré.

La lecture des tests épicutanés

Le calendrier

Les tests sont enlevés à la 48ème heure. Une première lecture est réalisée 30 minutes après leur enlèvement. La deuxième lecture a lieu, soit à la 72ème heure, soit à la 96ème heure (avec une préférence pour cette dernière).

Ainsi, la lecture des tests épicutanés doit s’effectuer en deux étapes : 48 et 96 heures (idéalement), 48 et 72 heures (si l’organisation locale impose ce délai).

La lecture à la 48ème heure ne peut pas s’effectuer au moment de l’enlèvement du matériel (artefacts divers dus à l’effet de pression, d’occlusion et d’arrachement du matériel). Il est donc impérieux de ne lire que 20-30 minutes après l’enlèvement.

En prévision de la deuxième lecture, un repérage précis du site de chaque test est indispensable. Le repérage s’effectue à l’aide d’un crayon marqueur (p.ex. Skin marker Chemotechnique) ou d’un surligneur fluorescent (repérage des sites en lumière de Wood lors de la deuxième lecture). Pour les Finn Chambers, la firme Boots Hermal a créé un « patron de lecture », chaque orifice du patron correspondant de manière précise à la localisation d’un allergène; Chemotechnique a également le sien.

Une lecture tardive est toujours souhaitable dans les cas complexes (par ex. au 7ème jour), car pour certains allergènes la réponse peut ne devenir positive que plus tardivement (par exemple néomycine, divers corticostéroïdes).

Expression des résultats des tests épucutanés et interprétation

La réponse à l’application d’un allergène sur le tégument sera de trois (3) types différents : négative, allergique, irritative.

  • Les symptômes subjectifs (prurit, douleur, absence de sensation) sont aléatoires et il convient de n’en tenir compte qu’accessoirement.
  • Une réponse négative est synonyme d’absence de toute réaction : le tégument est d’apparence normale. Il n’y a aucune lésion décelable.
  • Une réponse positive reproduit « en miniature » une image clinique d’eczéma, avec divers degrés d’intensité. Les réactions de nature allergique peuvent s’étendre au-delà du territoire d’application des allergènes, avec des limites floues ou, au contraire, rester parfaitement délimitées. La réaction allergique est en général étalée de façon uniforme sur toute l’étendue du site, étant donné la dispersion régulière de l’allergène dans la vaseline.
  • Une réponse positive de nature irritative peut revêtir différents aspects cliniques.

Analyse des résultats de l’investigation par tests

La sensibilité d’un test est sa capacité de pouvoir détecter un eczéma de contact allergique. Elle permet d’évaluer le risque de fausses réactions négatives.

La spécificité d’un test est sa capacité de pouvoir assurer une discrimi-nation entre réaction allergique et réaction d’irritation. Elle permet d’évaluer le risque de fausses réactions positives.

Le but dans toute mise au point dermato-allergologique est la détermination de la pertinence des résultats.

On distingue :

La pertinence actuelle qui consiste à établir un lien entre les résultats des tests positifs de nature allergique et la pathologie présentée récemment par le patient ;

La pertinence ancienne qui consiste à établir un lien entre les résultats des tests positifs de nature allergique et une pathologie ancienne, sans aucune relation avec les lésions développées récemment par le patient.

Les résultats des tests n’ont d’intérêt que dans cette perspective, puisqu’ils permettent alors seulement de tirer des conclusions pratiques du point de vue diagnostique, thérapeutique et préventif.

La détermination de la pertinence est dans certains cas aisée et dans d’autres beaucoup plus complexe. Toutes les variétés de tests qui ont été cités dans les pages précédentes peuvent contribuer à cette détermination.

Parfois les tests épicutanés positifs de nature allergique suffisent à étayer la pertinence. Dans d’autres cas, au contraire, ils doivent être confirmés par des tests complémentaires (tests ouverts itératifs, tests d’usage etc.).

Différentes formes de tests

• Le test ouvert (« open test ») consiste à appliquer l’allergène sur un territoire cutané (par exemple 5 x 5 cm), sans occlusion. Les endroits de choix sont la face de flexion de l’avant-bras, le pli du coude ou la face d’extension du bras.

L’utilisation de ce test est intéressante en cas de suspicion d’une réaction urticarienne de contact (lecture à la 20ème minute, par exemple ave le baume du Pérou) ou encore lorsqu’on ignore le pouvoir irritant du produit que l’on teste. Cette technique de non-occlusion prévient une nécrose éventuelle du site testé, si le produit testé est caustique.

• Le test « semi-ouvert » est une variante utile, lorsqu’on teste des produits dont la composition chimique n’est pas connue.

La méthode consiste à appliquer un produit en ouvert sur un territoire limité du tégument : s’il s’agit d’un liquide (solution aqueuse, huile, etc.) l’application de deux ou trois gouttes sur une zone de + ou – 1 cm2 est conseillée. Après quelques minutes, la zone testée est recouverte par une bande de sparadrap Micropore™, qui assure la semi-occlusion et le repérage du site testé.

Cette méthode est très utile dans le cadre des investigations de dermatologie industrielle.

• Tests ouverts itératifs (« Roat Tests »)
Une épreuve très utile, pour établir la pertinence d’un test épicutané positif à un allergène déterminé, est de procéder à des applications itératives du même allergène, en ouvert, à une concentration et dans un excipient proche de son usage dans la vie courante.

C’est le test ouvert itératif ou ROAT test (Repeated Open Application Test) d’Hannuksela. En pratique, on applique l’allergène deux fois par jour sur une surface bien précise du tégument (par exemple 5×5 cm) soit sur la face de flexion de l’avant-bras, soit sur la face d’extension du bras, ou encore dans la région scapulaire. On arrête les applications en cas de positivité du test.

Si à l’issue de 14 applications successives, le test est négatif, on met un terme à l’épreuve et l’on considère le test comme négatif. La collaboration du patient est primordiale.

• Tests d’usage (« Use Test » ou « In Use Test »)
Le test d’usage consiste à appliquer un produit fini incriminé sur le territoire cutané où il est supposé avoir provoqué antérieurement un eczéma. Cette application s’effectue dans des conditions tout à fait analogues à celles d’emploi dans la vie courante.

À titre d’exemple, s’il y a suspicion d’allergénicité d’un produit de nettoyage utilisé à main nue, il est conseillé de demander au sujet présumé allergique de le réutiliser selon les modalités d’emploi qui lui sont habituels.

Une réaction présumée allergique à un gant de caoutchouc se vérifie in fine par le port réitéré de ce gant, qui doit entraîner la réapparition de l’eczéma. La collaboration active du patient est absolument indispensable.